المناطق المتوطنة Endemic Areas

تُعد المناطق المتوطنة Endemic Areas من المفاهيم الأساسية في علم الأوبئة Epidemiology، وخصوصاً عند دراسة الأمراض المعدية والأمراض الطفيلية.

يقصد بالمنطقة المتوطنة منطقة جغرافية أو مجموعة سكانية يستمر فيها وجود مرض أو طفيلي معين بصورة معتادة ومتوقعة، بحيث يحدث انتقال للعدوى داخل المنطقة عبر الزمن.

يعرف التوطن Endemicity بأنه الوجود المستمر أو المستوى المعتاد لمرض أو عامل ممرض داخل منطقة جغرافية أو مجموعة سكانية محددة.

في علم الطفيليات الطبية Medical Parasitology تكتسب المناطق المتوطنة أهمية كبيرة لأن كثيراً من الطفيليات تحتاج إلى ظروف بيئية أو نواقل أو عوائل وسيطة محددة لكي تستمر دورة حياتها وانتقالها.

ما معنى Endemic?

عندما نصف مرضاً بأنه:

Endemic

فهذا يعني أن المرض موجود بصورة مستمرة أو معتادة داخل منطقة أو مجموعة سكانية معينة.

ولا يعني التوطن بالضرورة أن المرض يصيب أعداداً هائلة من الناس.

فقد يكون المرض متوطناً بمستوى منخفض، أو قد يكون موجوداً بمستويات مرتفعة بصورة مستمرة.

لذلك فإن كلمة Endemic تصف بصورة أساسية نمط وجود المرض واستمراره داخل منطقة معينة، وليس شدة المرض وحدها.

ما هي المنطقة المتوطنة Endemic Area?

المنطقة المتوطنة هي منطقة يوجد فيها انتقال محلي مستمر أو متكرر لمرض معين.

على سبيل المثال، إذا كان طفيلي معين ينتقل بصورة منتظمة بين السكان في منطقة محددة بسبب وجود الناقل والظروف البيئية الملائمة، يمكن اعتبار هذه المنطقة منطقة متوطنة لذلك المرض.

لكن مجرد اكتشاف حالة مرضية واحدة في دولة ما لا يعني بالضرورة أن المرض متوطن فيها.

فقد تكون الحالة وافدة من دولة أخرى.

الانتقال المحلي Local Transmission

من أهم الشروط لفهم التوطن وجود انتقال محلي Local Transmission.

أي أن الشخص أصيب بالطفيلي داخل المنطقة نفسها ولم يجلب العدوى من منطقة أخرى.

تستخدم منظمة الصحة العالمية هذا المفهوم عند تحديد حالة توطن بعض الأمراض. ففي الليشمانيات مثلاً، يمكن اعتبار البلد متوطناً عندما توجد حالة محلية Autochthonous Case ويثبت وجود دورة انتقال كاملة داخل البلد.

الحالة المحلية Autochthonous Case

الحالة المحلية هي حالة أصيب فيها الشخص بالعدوى داخل المنطقة التي تم تشخيص الحالة فيها.

مثلاً إذا أصيب شخص بالليشمانيا نتيجة لدغة ذبابة الرمل داخل بلده، فإنها تعتبر حالة محلية إذا ثبت أن انتقال العدوى حدث هناك.

وجود الحالات المحلية مهم جداً لإثبات وجود انتقال فعلي للطفيلي داخل المنطقة.

الحالة الوافدة Imported Case

الحالة الوافدة هي حالة أصيب فيها الشخص بالطفيلي خارج المنطقة ثم تم تشخيصه بعد عودته أو انتقاله إليها.

على سبيل المثال، إذا سافر شخص إلى منطقة ينتشر فيها الملاريا وأصيب هناك ثم عاد إلى دولة لا يحدث فيها انتقال محلي للملاريا، فإن الحالة تعتبر:

Imported Malaria Case

وجود حالات وافدة وحده لا يجعل المنطقة متوطنة.

لماذا تصبح بعض المناطق متوطنة بالأمراض الطفيلية؟

لا يحدث التوطن بصورة عشوائية.

عادةً يحتاج الطفيلي إلى مجموعة من الظروف التي تسمح باستمرار دورة انتقاله.

تشمل هذه الظروف وجود الطفيلي نفسه، وجود أشخاص أو حيوانات مصابة، وجود العائل المناسب، وجود الناقل أو العائل الوسيط عند الحاجة، الظروف المناخية الملائمة، وجود مصادر مياه أو تربة مناسبة لبعض الطفيليات، واستمرار تعرض السكان للعدوى.

إذا استمرت هذه العوامل لفترات طويلة فقد يستمر انتقال الطفيلي ويصبح المرض متوطناً.

وجود الناقل Vector

تحتاج كثير من الطفيليات إلى ناقل لنقل العدوى.

لذلك يرتبط توطن المرض بوجود الناقل المناسب.

في الملاريا Malaria تحتاج طفيليات Plasmodium إلى بعوض Anopheles القادر على نقل العدوى.

في الليشمانيات Leishmaniasis يعتمد انتقال Leishmania على ذباب الرمل Sand Flies.

وفي داء كلابية الذنب Onchocerciasis يعتمد انتقال Onchocerca volvulus على الذباب الأسود Black Flies.

إذا لم يتمكن الناقل المناسب من العيش والتكاثر في المنطقة، يصبح استمرار دورة الانتقال أكثر صعوبة.

وجود العائل الوسيط Intermediate Host

تعتمد بعض الطفيليات على عائل وسيط لإكمال دورة حياتها.

ومن أهم الأمثلة:

Schistosoma

حيث تعتمد دورة حياة طفيليات البلهارسيا على أنواع معينة من حلزونات المياه العذبة.

لذلك يرتبط وجود البلهارسيا المتوطنة بمناطق يوجد فيها العائل الوسيط المناسب إلى جانب تعرض الإنسان للمياه التي يحدث فيها انتقال العدوى.

وتشير منظمة الصحة العالمية إلى أن انتقال البلهارسيا مرتبط بالتعرض للمياه العذبة التي توجد فيها الأشكال المعدية الخارجة من الحلزونات.

العائل الخازن Reservoir Host

بعض الأمراض الطفيلية تعتمد على الحيوانات للمحافظة على الطفيلي في الطبيعة.

تسمى هذه الحيوانات:

Reservoir Hosts

قد يستمر الطفيلي بين الحيوانات ثم ينتقل إلى الإنسان.

ولهذا يمكن أن يكون وجود الحيوانات الخازنة أحد العوامل التي تساعد على استمرار توطن بعض الأمراض الطفيلية.

ويظهر ذلك بصورة خاصة في الأمراض المشتركة بين الإنسان والحيوان:

Zoonotic Parasitic Diseases

العوامل المناخية Climate Factors

تلعب الظروف المناخية دوراً مهماً في تحديد مناطق التوطن.

تشمل العوامل المهمة:

درجة الحرارة Temperature

الأمطار Rainfall

الرطوبة Humidity

توافر المياه

طول الموسم الدافئ

هذه العوامل يمكن أن تؤثر على:

بقاء الطفيليات في البيئة

تكاثر النواقل

وجود العوائل الوسيطة

مدة تطور الطفيلي داخل الناقل

مستوى تعرض السكان للعدوى

ولهذا تنتشر العديد من الأمراض الطفيلية المتوطنة بصورة أكبر في المناطق المدارية وشبه المدارية.

المياه والصرف الصحي Water and Sanitation

تعد المياه والصرف الصحي من أهم العوامل المرتبطة بتوطن بعض الأمراض الطفيلية.

يمكن أن يؤدي ضعف الصرف الصحي إلى تلوث البيئة بالبراز أو البول المحتوي على أطوار الطفيليات.

كما يؤدي استخدام مياه غير مأمونة إلى استمرار تعرض السكان للعدوى.

لهذا ترتبط بعض الطفيليات المعوية والديدان المنقولة بالتربة بمناطق تعاني من ضعف خدمات المياه والصرف الصحي.

السلوك البشري Human Behavior

يمكن أن تساعد بعض الأنشطة والسلوكيات على استمرار انتقال الطفيليات داخل المنطقة.

مثل السباحة أو العمل في مياه ملوثة بالبلهارسيا، المشي حافي القدمين في تربة ملوثة ببعض الديدان، تناول الطعام أو المياه الملوثة، عدم استخدام وسائل الحماية من الحشرات الناقلة، تناول بعض اللحوم النيئة أو غير المطهية جيداً، والتعرض المستمر للحيوانات المصابة.

لذلك قد توجد الظروف البيئية المناسبة للطفيلي، ولكن درجة التوطن تختلف حسب سلوك السكان.

الفقر والظروف الاجتماعية Socioeconomic Conditions

ترتبط العديد من الأمراض الطفيلية المتوطنة بظروف اجتماعية واقتصادية محددة.

يمكن أن تساهم عوامل مثل الفقر، ضعف البنية التحتية، نقص المياه النظيفة، ضعف الصرف الصحي، محدودية الوصول إلى الرعاية الصحية، نقص برامج مكافحة النواقل وضعف برامج المراقبة في استمرار انتقال العدوى.

تصف منظمة الصحة العالمية البلهارسيا، على سبيل المثال، بأنها ترتبط بصورة كبيرة بالمجتمعات التي تعاني من محدودية الوصول إلى المياه المأمونة والصرف الصحي المناسب.

التوطن المنخفض Low Endemicity

قد يكون المرض موجوداً بصورة مستمرة داخل منطقة ما ولكن بمستويات منخفضة.

في هذه الحالة يستمر انتقال العدوى، إلا أن عدد الحالات أو معدل الإصابة يكون منخفضاً نسبياً.

ولا يعني انخفاض عدد الحالات أن المرض اختفى.

قد يبقى مصدر العدوى ودورة الانتقال موجودين وقادرين على إنتاج حالات جديدة.

التوطن المرتفع Hyperendemicity

يستخدم مصطلح:

Hyperendemic

لوصف حالة يكون فيها المرض أو العامل المسبب موجوداً بصورة مستمرة وبمستويات مرتفعة داخل منطقة أو مجموعة سكانية.

يعرف CDC Hyperendemic بأنه الوجود المستمر لعامل أو حالة صحية مع ارتفاع مستويات الحدوث والانتشار داخل المنطقة أو السكان.

يجب الانتباه إلى أن تعريف مستويات التوطن قد يختلف بحسب المرض، ولذلك لا ينبغي استخدام حدود رقمية واحدة لجميع الأمراض الطفيلية.

Holoendemicity

يستخدم مصطلح:

Holoendemic

في سياقات وبائية معينة، وارتبط تاريخياً بصورة خاصة بوصف أنماط انتقال الملاريا الشديد والمستمر.

في هذه الحالات قد يحدث تعرض واسع ومتكرر للعدوى منذ مرحلة الطفولة، وتختلف أنماط المرض والمناعة بحسب العمر.

ولا ينبغي استخدام Holoendemic كتصنيف عام لجميع الأمراض الطفيلية دون وجود تعريف خاص بالمرض المدروس.

المناطق المتوطنة بالملاريا Malaria-Endemic Areas

تعتبر الملاريا من أشهر الأمثلة على الأمراض التي يعتمد توزيعها على مناطق الانتقال.

حتى يستمر انتقال الملاريا محلياً يجب وجود:

طفيليات Plasmodium

أشخاص قادرين على حمل الطفيلي

بعوض Anopheles قادر على نقل العدوى

ظروف مناخية تسمح للبعوض والطفيلي بإكمال دورة الانتقال

ولهذا تختلف شدة انتقال الملاريا بصورة كبيرة من منطقة إلى أخرى.

وتستخدم منظمة الصحة العالمية مصطلحات دقيقة لتقييم انتقال الملاريا والتوطن، ويتم تحديث هذه المصطلحات دورياً ضمن أدلة WHO الخاصة بالملاريا.

المناطق المتوطنة بالبلهارسيا Schistosomiasis-Endemic Areas

البلهارسيا مثال واضح على ارتباط التوطن بالبيئة والعائل الوسيط.

توجد العدوى بصورة رئيسية في المناطق المدارية وشبه المدارية التي تتوافر فيها الظروف المناسبة لاستمرار دورة الطفيلي.

ووفق منظمة الصحة العالمية، تم الإبلاغ عن انتقال البلهارسيا في 79 دولة، كما أن الغالبية العظمى ممن يحتاجون إلى العلاج توجد في أفريقيا.

لا يكون التوزيع متساوياً حتى داخل الدولة نفسها، إذ يمكن أن توجد قرى ذات انتقال مرتفع جداً بجانب مناطق منخفضة الانتقال.

المناطق المتوطنة بالليشمانيات Leishmaniasis-Endemic Areas

ينتشر داء الليشمانيات في مناطق عديدة من العالم نتيجة وجود أنواع Leishmania المختلفة وذباب الرمل القادر على نقلها.

وتشير منظمة الصحة العالمية إلى أن أكثر من مليار شخص يعيشون في مناطق متوطنة بداء الليشمانيات ومعرضين لخطر الإصابة.

وقد تختلف أشكال المرض حسب المنطقة.

فقد تسود:

Cutaneous Leishmaniasis

في مناطق معينة، بينما يكون:

Visceral Leishmaniasis

أكثر أهمية في مناطق أخرى.

بؤر الانتقال Transmission Foci

قد لا يكون المرض موزعاً بالتساوي داخل المنطقة المتوطنة.

قد توجد مناطق صغيرة يحدث فيها انتقال أكثر كثافة تسمى:

Transmission Foci

أو بؤر الانتقال.

قد تكون البؤرة:

قرية

مجموعة قرى

منطقة حول نهر

منطقة زراعية

واحة

منطقة توجد فيها أعداد كبيرة من النواقل

منطقة يعيش فيها العائل الخازن

ولهذا تعتبر دراسة التوزيع المحلي مهمة جداً ولا يكفي الاعتماد على بيانات الدولة بأكملها.

مناطق الخطر Risk Areas

ليست كل أجزاء المنطقة المتوطنة متساوية في خطر العدوى.

يمكن تقسيم المناطق وفقاً إلى:

شدة الانتقال

عدد الحالات

وجود الناقل

وجود العائل الوسيط

العوامل البيئية

الانتشار Prevalence

الحدوث Incidence

كثافة العدوى

وجود السكان المعرضين للخطر

تساعد هذه المعلومات على تحديد المناطق التي تحتاج إلى تدخل صحي أكبر.

الفرق بين Endemic وEpidemic

Endemic التوطن

يعني أن المرض موجود بصورة مستمرة أو معتادة في منطقة أو مجموعة سكانية.

Epidemic الوباء

يعني حدوث عدد من الحالات يفوق المستوى المتوقع عادة في منطقة أو مجموعة سكانية خلال فترة زمنية معينة.

لذلك يمكن لمرض متوطن أن يتحول مؤقتاً إلى حالة وبائية إذا ارتفع عدد الحالات فوق المستوى المتوقع.

CDC يعرّف Epidemic بأنه حدوث حالات أكثر مما هو متوقع في منطقة أو مجموعة معينة خلال فترة محددة.

الفرق بين Endemic وOutbreak

التفشي Outbreak يشير أيضاً إلى ارتفاع الحالات فوق المستوى المتوقع، لكنه يستخدم كثيراً عند الحديث عن حدث محدود جغرافياً أو سكانياً.

قد يحدث مثلاً تفشٍ لطفيلي داخل:

قرية

مدرسة

مخيم

مؤسسة

مجموعة مسافرين

ثم تتم السيطرة عليه.

أما Endemicity فتعني استمرار وجود المرض كجزء من النمط الوبائي المعتاد للمنطقة.

الفرق بين Endemic وImported

مرض متوطن يعني وجود انتقال محلي مستمر أو معتاد.

أما Imported Case فتعني أن الإصابة اكتسبت خارج المنطقة.

يمكن لذلك أن تسجل دولة غير متوطنة عدداً من الحالات الوافدة دون وجود دورة انتقال محلية مستمرة.

وهذه نقطة أساسية عند تفسير الخرائط والإحصاءات الوبائية.

التوطن لا يعني أن المرض غير خطير

من الأخطاء الشائعة الاعتقاد أن وصف المرض بأنه Endemic يعني أنه بسيط أو غير خطير.

التوطن يصف نمط وجود المرض وليس خطورته.

يمكن أن يكون مرض متوطن مسؤولاً عن:

وفيات

أمراض مزمنة

فقر دم

سوء تغذية

تلف الأعضاء

إعاقات

تأخر نمو الأطفال

أعباء اقتصادية كبيرة

لذلك يمكن أن تكون الأمراض المتوطنة مشكلة صحية عامة كبيرة حتى عندما لا تحدث على شكل أوبئة مفاجئة.

كيف يتم تحديد المنطقة المتوطنة؟

تحتاج الجهات الصحية إلى بيانات مستمرة لتحديد حالة التوطن.

يمكن الاعتماد على:

بيانات الحالات

المسوحات السكانية

Prevalence

Incidence

نتائج المختبرات

بيانات المستشفيات

وجود الناقل

وجود العائل الوسيط

بيانات البيئة والمناخ

الخرائط الجغرافية

المراقبة المستمرة

إثبات الانتقال المحلي

وبالنسبة لبعض الأمراض تضع منظمة الصحة العالمية تعريفات ومعايير محددة لتصنيف الدول والمناطق بحسب حالة التوطن.

المراقبة الوبائية في المناطق المتوطنة Epidemiological Surveillance

تعتبر المراقبة الوبائية ضرورية حتى عندما يكون المرض معروفاً بأنه متوطن.

تهدف المراقبة إلى معرفة:

هل عدد الحالات يرتفع أم ينخفض؟

هل ظهرت بؤر جديدة؟

هل تغير توزيع المرض؟

هل انتقل المرض إلى مناطق جديدة؟

هل ظهرت مقاومة للأدوية؟

هل نجحت برامج الوقاية؟

هل انخفض انتقال العدوى؟

هل ما زال المرض يحتاج إلى برامج علاج جماعي؟

وبدون المراقبة المستمرة قد تحدث تغيرات كبيرة دون اكتشافها مبكراً.

السيطرة على الأمراض المتوطنة Disease Control

تهدف السيطرة Control إلى خفض حدوث المرض والعبء الناتج عنه إلى مستوى مقبول.

في الأمراض الطفيلية يمكن أن تتضمن برامج السيطرة:

علاج المصابين

العلاج الوقائي الجماعي عند التوصية به

مكافحة النواقل

مكافحة العائل الوسيط

تحسين المياه

تحسين الصرف الصحي

التثقيف الصحي

تحسين التشخيص

المراقبة الوبائية

مراقبة الحيوانات الخازنة عند الحاجة

وتوضح منظمة الصحة العالمية أن مكافحة البلهارسيا تعتمد على العلاج الدوري بالإضافة إلى تدخلات مثل المياه المأمونة والصرف الصحي وتغيير السلوك والصحة البيطرية ومكافحة الحلزونات.

القضاء على الانتقال Elimination of Transmission

يختلف القضاء Elimination عن السيطرة Control.

في السيطرة قد يستمر المرض موجوداً ولكن بمستوى أقل.

أما القضاء على الانتقال فيهدف إلى وقف انتقال العدوى محلياً في منطقة محددة.

بعد تحقيق القضاء تصبح المراقبة المستمرة مهمة لمنع عودة انتقال المرض نتيجة الحالات الوافدة أو إعادة إدخال الطفيلي.

إعادة ظهور المرض Re-emergence

يمكن أن ينخفض المرض أو يختفي انتقاله لفترة ثم يظهر من جديد.

قد يحدث ذلك بسبب:

توقف برامج المكافحة

تغير الظروف البيئية

توسع النواقل

الهجرة

الحروب والنزوح

تدهور خدمات المياه والصرف الصحي

انخفاض مستوى المراقبة

مقاومة الأدوية أو المبيدات

دخول حالات مصابة إلى منطقة مناسبة لعودة الانتقال

لذلك فإن التخلص من المرض في منطقة ما لا يعني أن المراقبة لم تعد ضرورية.

أهمية معرفة المناطق المتوطنة للمسافرين

تساعد معرفة المناطق المتوطنة في تقييم مخاطر السفر.

قد يحتاج المسافر إلى إجراءات وقائية مختلفة بحسب المنطقة التي سيزورها.

وتعتمد الوقاية على نوع المرض، وقد تشمل تجنب التعرض للنواقل، اتخاذ احتياطات الغذاء والماء، تجنب المياه العذبة الملوثة في مناطق البلهارسيا، أو استخدام الوقاية الدوائية عندما تكون موصى بها لبعض الأمراض مثل الملاريا.

أهمية المناطق المتوطنة في التشخيص

معرفة أن المريض عاش أو سافر إلى منطقة متوطنة يمكن أن تكون معلومة مهمة جداً في التشخيص.

يجب عند الاشتباه بمرض طفيلي معرفة:

مكان الإقامة

أماكن السفر

مدة البقاء

وقت السفر

التعرض للمياه

التعرض للحشرات

التعامل مع الحيوانات

نوع الطعام

بداية الأعراض

وجود حالات أخرى في المنطقة

يساعد التاريخ الجغرافي Travel and Geographic History الطبيب على تضييق قائمة الاحتمالات التشخيصية.

المناطق المتوطنة والصحة العامة

تساعد معرفة Endemic Areas الجهات الصحية في تحديد الأماكن التي تحتاج إلى:

برامج مراقبة مكثفة

حملات علاج

برامج مكافحة النواقل

تحسين المياه والصرف الصحي

التثقيف الصحي

المسوحات الميدانية

توزيع الموارد الصحية

المختبرات

برامج الوقاية

متابعة القضاء على الأمراض

ولهذا تعد خرائط التوطن من الأدوات المهمة في التخطيط لمكافحة الأمراض الطفيلية.

مصطلحات مهمة Important Terms

المنطقة المتوطنة Endemic Area

التوطن Endemicity

المرض المتوطن Endemic Disease

الانتقال المحلي Local Transmission

الحالة المحلية Autochthonous Case

الحالة الوافدة Imported Case

التوطن المرتفع Hyperendemicity

التوطن الشديد Holoendemicity

بؤرة الانتقال Transmission Focus

منطقة الخطر Risk Area

الناقل Vector

العائل الوسيط Intermediate Host

العائل الخازن Reservoir Host

معدل الانتشار Prevalence

معدل الحدوث Incidence

التفشي Outbreak

الوباء Epidemic

السيطرة Disease Control

القضاء Elimination

المراقبة الوبائية Epidemiological Surveillance